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為進(jìn)一步提升護(hù)理文書書寫質(zhì)量，強(qiáng)化法律風(fēng)險(xiǎn)防范意識，近日，我院護(hù)理部組織開展了“護(hù)理文書書寫規(guī)范及法律風(fēng)險(xiǎn)防范”專題培訓(xùn)，各科室護(hù)士長及護(hù)理骨干約百余人參加。
本次培訓(xùn)中，護(hù)理部主任劉良艷針對近期護(hù)理文書檢查中存在的“記錄不完整、術(shù)語不規(guī)范、簽字遺漏”等共性問題，結(jié)合《山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（2020版）》，通過案例分析、規(guī)范解讀、模板演示等形式，重點(diǎn)講解了護(hù)理記錄單、風(fēng)險(xiǎn)評估單、體溫單、醫(yī)囑單等文書的標(biāo)準(zhǔn)化書寫規(guī)范，并強(qiáng)調(diào)“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)”的書寫原則。
隨后，劉良艷主任從實(shí)際案例出發(fā)，講述了護(hù)理文書書寫常見的法律風(fēng)險(xiǎn)類型、書寫以及管理過程中應(yīng)當(dāng)注意的法律問題，并結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行了重點(diǎn)培訓(xùn)。本次培訓(xùn)通過存在的問題，書寫規(guī)范及實(shí)際案例的展示，更好地增強(qiáng)了護(hù)理人員的法律意識。培訓(xùn)中指出，文書瑕疵可能引發(fā)的“糾紛舉證風(fēng)險(xiǎn)”，如記錄涂改、時(shí)間矛盾、病情描述模糊等問題。參訓(xùn)人員深刻認(rèn)識到，規(guī)范書寫文書不僅是護(hù)理質(zhì)量的體現(xiàn)，更是保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的重要法律依據(jù)。
參訓(xùn)人員紛紛表示，此次培訓(xùn)“干貨滿滿”，后續(xù)將嚴(yán)格對標(biāo)規(guī)范，落實(shí)相關(guān)護(hù)理文書病歷書寫，認(rèn)真貫徹“誰執(zhí)行、誰記錄、誰負(fù)責(zé)”的要求。護(hù)理部將持續(xù)開展文書質(zhì)控檢查，并將結(jié)果納入績效考核，確保培訓(xùn)實(shí)效落地。
規(guī)范書寫，細(xì)節(jié)鑄就安全。在今后的工作中，全院將堅(jiān)決遠(yuǎn)離法律的紅線，以嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度守護(hù)每一份病歷的“法律生命線”。
供稿：護(hù)理部
